{"id":20811,"date":"2012-08-15T12:06:41","date_gmt":"2012-08-15T10:06:41","guid":{"rendered":"https:\/\/astrodicticum-simplex.ulrich.digital\/index.php\/2012\/08\/15\/atomunfalle-in-bestrahlungsanlagen\/"},"modified":"2012-08-15T12:06:41","modified_gmt":"2012-08-15T10:06:41","slug":"atomunfalle-in-bestrahlungsanlagen","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/astrodicticum-simplex.ulrich.digital\/index.php\/2012\/08\/15\/atomunfalle-in-bestrahlungsanlagen\/","title":{"rendered":"Atomunf\u00e4lle in Bestrahlungsanlagen"},"content":{"rendered":"

W\u00e4hrend meiner Auszeit<\/a> erscheinen hier einige Gastbeitr\u00e4ge von anderen Bloggern. Wenn ihr auch Lust habt, euer Blog (euren Podcast, euer Videoblog, etc) hier vorzustellen oder einfach nur mal einen Artikel schreiben wollt, dann macht mit<\/a>!<\/p>\n

Heute gibt es einen Artikel von Kevin Glinka.<\/p>\n

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\nIn manchen L\u00e4ndern werden Produkte wie Gew\u00fcrze oder medizinische Artikel wie z.B. Spritzen mit Hilfe von ionisierender Strahlung sterilisiert, bevor sie vertrieben werden. Hier ist vor allem die Rede von El Salvador, Israel und Wei\u00dfrussland. Daf\u00fcr wird h\u00e4ufig Gammastrahlung verwendet, die meistens von Kobalt-60 ausgesendet wird. Die Kobaltelemente werden daf\u00fcr in einem Rack befestigt, welches durch eine Seilwinde auf- und abbewegt werden kann. Meistens taucht das Rack beim Abstieg in ein Wasserbecken, bei zwei von den drei hier angesprochenen Anlagen ist dieses Becken 5,5 m tief. Bei der dritten Anlage war dieses Becken trocken, daf\u00fcr gab es Einrichtungen um die Abw\u00e4rme abzuf\u00fchren.<\/p>\n

Die Produkte werden in Fieberglasboxen (El Salvador), Kartons (Israel) oder Edelstahlkisten (Wei\u00dfrussland) der Strahlung ausgesetzt, daf\u00fcr werden Systeme verschiedener Komplexit\u00e4t verwendet, um die Boxen an der Strahlungsquelle vorbei zu bewegen. Bei den ersten beiden hier angesprochenen Systemen wurde eine Stauung in der Zufuhr der Pakete dadurch erkannt, dass die pneumatischen Kolben ihre Bewegungen nicht in einer bestimmten Zeit abgeschlossen hatten. Bei der wei\u00dfrussischen Anlage wurde ein Stau meistens durch den anders klingenden Motor des Transportsystems erkannt.<\/p>\n

Durch verschiedene Probleme kam es leider in allen angesprochenen Anlagen zu Unf\u00e4llen, die bei ingesamt 9 beteiligten Personen zu 3 Todesf\u00e4llen und leichten bis schweren Verletzungen der anderen 6 Beteiligten f\u00fchrten.<\/p>\n

San Salvador, El Salvador (1989) [1]<\/strong><\/p>\n

In der betreffenden Anlage wurden medizinische Produkte sterilisiert. Aufgrund des B\u00fcrgerkriegs in El Salvador wurde die Anlage oft von Stromausf\u00e4llen heimgesucht, weiterhin wurden die Arbeiter h\u00e4ufig nur m\u00fcndlich und soweit informiert, dass es gerade ausreichte, dass sie die anfallenden Arbeiten ausf\u00fchren konnten. Die Bestrahlungsanlage der kanadischen Firma Nordion wurde 1975 installiert, 1981 sollten die Kobaltelemente erneuert werden, doch aufgrund des aufflammenden B\u00fcrgerkriegs flog der Mitarbeiter von Nordion gleich wieder nach Kanada, nachdem er in San Salvador ankam. F\u00fcr 14 Jahre wurde die Anlage nur per telefonischem Kontakt nach Kanada gewartet. Au\u00dferdem war die Aktivit\u00e4t der alten Kobaltelemente nat\u00fcrlich abgesunken, was durch eine Verl\u00e4ngerung der Bestrahlungszeit kompensiert wurde. Weiterhin waren die Bedienungselemente und weiter Einrichtungen ebenfalls relativ verfallen. Da es wie gesagt oft zu Stromausf\u00e4llen kam, hatten die Arbeiter eigene Prozeduren entwickelt, die Anlage nach einem Stromausfall wieder in Gang zu bekommen, wobei aber die Sicherheitshinweise von Nordion nicht beachtet wurden. Es gab u.a. einen Schl\u00fcssel f\u00fcr das Instrumentenbrett (welches \u00fcbrigens nicht beschriftet war!), der gleichzeitig der Schl\u00fcssel f\u00fcr die einzige T\u00fcr zum Bestrahlungsraum war. Weiterhin musste ein neben der T\u00fcr befestigter Strahlenmonitor (mit 9 Geiger-M\u00fcller-Z\u00e4hlrohren in der Kammer) eine bestimmte Grenze nicht \u00fcberschritten haben, damit die T\u00fcr freigegeben wurde. Au\u00dferdem musste ein Mikroschalter am Rack anzeigen, dass das Rack vollst\u00e4ndig in das Becken untergetaucht war. Schlie\u00dflich war es sogar m\u00f6glich, die T\u00fcr mit Hilfe eines Messers zu \u00f6ffnen.<\/p>\n

Am Morgen des 5. Oktober 1989 kam es dann zu dem Vorfall, dass sich Boxen in die Quere kamen und sich dann das Rack an den Boxen verhakte. Der Arbeiter an der Maschine kam von einer Kaffeepause zur\u00fcck, und fand die Maschine mit mehreren Alarmmeldungen vor. Zun\u00e4chst stieg er auf das Dach des Raumes, um dort mit der Pneumatik zu versuchen das Rack hinabzulassen. Dann zog er an dem Seil, das an dem Rack befestigt war und lie\u00df es hinabfallen. Als das auch nicht funktionierte, \u00fcberbr\u00fcckte er das T\u00fcrschloss und betrat den Bestrahlungsraum. Sp\u00e4ter holte er zwei (mit der Maschine unerfahrene) Kollegen hinzu. Gemeinsam schafften sie es, das Rack zu befreien und in das Wasserbecken hinabzulassen. Der erste Arbeiter dachte und meinte sp\u00e4ter, es sei sicher den Raum zu betreten, da das Ger\u00e4t wie ein abgeschaltetes R\u00f6ntgenger\u00e4t sicher nicht strahlen w\u00fcrde.<\/p>\n

Sechs Tage sp\u00e4ter verhakte sich das Rack wieder, wobei dieses mal beim Versuch es von au\u00dfen zu befreien, 14 Aluminiumst\u00e4be hinaus fielen (einige davon waren inert, nur manche enthielten Co-60). Alle bis auf einen Kobaltstab fielen ins Wasser. Als der Manager der Qualit\u00e4tssicherung sich mit drei weiteren Arbeitern der Maschine n\u00e4herte, stellte er mit einem Messger\u00e4t erh\u00f6hte Strahlung fest. Dabei erlitt er eine Dosis von 0,22 Gray, die Arbeiter etwas weniger.<\/p>\n

Die drei ersten Arbeiter wurden inzwischen im Krankenhaus behandelt, man ging dort von einer Lebensmittelvergiftung aus (wegen dem Erbrechen und dem Durchfall, den alle hatten). Erst sp\u00e4ter zeigten sich noch andere Symptome, weshalb die drei Arbeiter nach Mexico City gebracht wurden, wo sie weiter behandelt wurden. Es war n\u00f6tig, bei den ersten beiden Arbeitern jeweils ein Bein \u00fcber dem Knie zu amputieren. Trotzdem starb der erste Arbeiter, der im Raum dem Rack am n\u00e4chsten war. Die IAEA berechnete, dass sich in der unmittelbaren N\u00e4he des Racks (ungef\u00e4hr im Fu\u00dfbereich) wohl Dosen von 40-80 Gray pro Minute entwickelt haben mussten. Der dritte Arbeiter hatte nur leichte Strahlenverbrennungen am linken Fu\u00df, da er anscheinend weit genug vom Rack entfernt stand.<\/p>\n

Einige Zeit sp\u00e4ter konnten zwei Techniker von Nordion mit Hilfe einer TV-Kamera, Ionisationskammern und einem durch das Dach eingef\u00fchrten Mechanismus den letzten Kobaltstab in das Wasser bef\u00f6rdern. Durch die Cerenkovstrahlung der St\u00e4be im Wasser konnte verifiziert werden, dass kein Stab fehlte.<\/p>\n

Zur Vermeidung weiterer Unf\u00e4lle forderte die IAEA die Firma auf, das englischsprachige Benutzerhandbuch auf Spanisch zu \u00fcbersetzen und dass neue Arbeiter unter Aufsicht von Nordion ausgebildet werden sollten.<\/p>\n

Sor-Van, Israel (1990) [2]<\/strong><\/p>\n

In Sor-Van gab es die gleiche Anlage wie in San Salvador, allerdings wurden hier die Produkte in Kartons in die Anlage eingegeben. Auch hier sah der verantwortliche Arbeiter eine Warnung, dass ein Transportstau vorlag, gleichzeitig auch die gr\u00fcne Anzeige, dass die Quelle in der tiefsten Position im Wasser war, gleichzeitig aber auch eine Gammastrahlungs-Warnung. Er beschloss, dass der Gamma-Alarm falsch sein musste, da die gr\u00fcne Lampe leuchtete und betrat den Raum, nachdem er die Konsole \u00f6ffnete und die Gammasonde einfach vom System abkoppelte.<\/p>\n

In der Anlage waren die Geigerz\u00e4hler in der Gammasonde bereits durch die Bestrahlung abgenutzt, sodass sich auch dort der \u201eTrick“ etabliert hatte, das T\u00fcrschloss durch schnelles Ein- und Ausschalten des Systems zu \u00fcberlisten. Dies tat der Arbeiter dann auch, nachdem er aber die Kartons erreicht hatte, bemerkte er ein Brennen in den Augen, sowie Kopfschmerzen. Daraufhin bekam er Angst und verlie\u00df den Raum schnell wieder.
\n(Anmerkung: Ich vermute, dass der Arbeiter hier sehr viel schneller diese Symptome merkte, da die Kobaltst\u00e4be hier regelm\u00e4\u00dfig von Nordion ausgetauscht worden waren, diese also eine viel gr\u00f6\u00dfere Aktivit\u00e4t als die in San Salvador hatten)<\/p>\n

Der Arbeiter rief einen Sicherheitstechniker an, der mit einem Strahlungsmesser den Flur zur Bestrahlungskammer betrat. Als sein Messger\u00e4t schon dort 0,5 Sievert pro Stunde anzeigte, verlie\u00df er den Raum sofort und schloss die T\u00fcr. Sp\u00e4ter konnte das Rack auch hier befreit werden, die Fotos davon zeigen einen aufgerissenen Karton, in dem sich das Rack wohl verfangen hatte. Der Arbeiter starb leider auch hier nach einigen Monaten, obwohl er sofort angemessen behandelt werden konnte.<\/p>\n

Die IAEA sah hier als Problem, dass die Sicherheitsbesprechungen in Hebr\u00e4isch gehalten wurden, auch hier gab es kein hebr\u00e4isches Handbuch, sondern nur das englische Original von Nordion. Weiterhin sollte eine M\u00f6glichkeit eingerichtet werden, dass das nahegelegene Soreq Nuclear Research Centre die Anlage fernsteuern k\u00f6nnte, bzw. dass man von dort das Absenken des Racks einleiten k\u00f6nnte. Au\u00dferdem wurde es von dort an strengstens untersagt, die Konsole f\u00fcr solche Arbeiten zu \u00f6ffnen und in ihr herumzubasteln. Nordion sandte aufgrund dieser beiden Vorf\u00e4lle einen Warnhinweis an alle Betreiber, die Racks mit einer speziellen Schutzverkleidung nachzur\u00fcsten, sodass die Produkte sich nicht im Rack verfangen k\u00f6nnen.<\/p>\n

Die IAEA merkte an, dass der Arbeiter vielleicht \u00fcberlebt h\u00e4tte, wenn ihm aufgefallen w\u00e4re, dass die Cerenkov-Strahlung im Wasser fehlte, sowie dass es im Raum stark nach Ozon roch. Das Vorhandensein des Cerenkovlichts w\u00e4re ja ein Zeichen daf\u00fcr gewesen, dass sich das Kobalt unter Wasser befindet. Das zweite resultierte aus der Ozonbildung durch die Wechselwirkung der Gammastrahlung mit dem Luftsauerstoff. Eine andere Berechnung f\u00fcr die Entwicklung eines Ozongenerators zur Kalibrierung von Ozonsonden hatte gezeigt, dass ein nuklearer Ozongenerator eine Quelle von t\u00f6dlicher St\u00e4rke ben\u00f6tigt h\u00e4tte. Damit ist wohl zu erkl\u00e4ren, warum diese Bestrahlungsanlagen Ozon erzeugen.<\/p>\n

Njaswisch, Wei\u00dfrussland (1991) [3]<\/strong><\/p>\n

In dieser Anlage wurden die Produkte in an einem Transportsystem h\u00e4ngenden Boxen vorbei gef\u00fchrt. Aufgrund von vorherigen Vorf\u00e4llen wurde hier das Rack von einem Schutzgitter umschlossen, sodass sich die Boxen und das Rack nicht ber\u00fchren konnten. Trotzdem kam es manchmal vor, dass sich das Transportsystem verhakte. Dies wurde vom Personal oft durch den anders klingenden Motor bemerkt. Bei dem Vorfall am fr\u00fchen Morgen des 26. Oktober 1991 las der Ingenieur in seiner Zeitung, als sein Assistent das ver\u00e4nderte Motorenger\u00e4usch bemerkte und ihn darauf aufmerksam machte. Der Ingenieur dr\u00fcckte auf den Knopf zum Absenken der Quelle und verlie\u00df den Kontrollraum, lie\u00df den Schl\u00fcssel aber in der Steuerkonsole stecken. Es wurde sp\u00e4ter vermutet, dass er so die Anlage schneller wieder starten wollte.<\/p>\n

Am Eingang angekommen, gab es hinter der T\u00fcr zun\u00e4chst eine Grube mit elektrisch angetriebenem Deckel, die so im Gang eingelassen war, dass man ohne den Deckel nicht weiter vorankam. Nur mit dem Schl\u00fcssel konnte der Deckel geschlossen werden. Der Ingenieur \u00fcberwand die Grube, indem er auf den in ihr befindlichen Elektromotor stieg. Weiter den Gang hinab musste der Ingenieur \u00fcber eine Druckplatte im Boden gehen, die von sich aus schon das Hinablassen des Racks verursacht h\u00e4tte. Die IAEA stellte fest, dass die Druckplatte bei 25 von 25 Tests funktionierte und man auch nicht \u00fcber sie hinweg springen k\u00f6nnte, da man keinen Anlauf nehmen kann. Man k\u00f6nnte nur mit dem Transportsystem die Platte \u00fcberwinden, aber da man den Strahlungsmesser beidh\u00e4ndig h\u00e4lt, ist das nicht so einfach m\u00f6glich. Au\u00dferdem wurde es wegen der enormen Gefahr als unlogisch eingestuft, die Druckplatte umgehen zu wollen.<\/p>\n

Als er die zu reparierende Stelle erreichte, bekam er nach etwa einer Minute Kopf- und Gelenkschmerzen. Er sah von sich aus nach links und sah das voll ausgefahrene Kobaltrack. Er lief daraufhin sofort aus der Kammer und informierte seinen Assistenten. Er wurde sofort in ein Krankenhaus gebracht und sp\u00e4ter nach Moskau verlegt. Eine Dosis von 9-11 Gray wurde u.a. mit Hilfe einer Elektronenresonanzspektroskopie seiner Baumwollweste bestimmt (sein eigentliches Dosimeter hatte er in seiner Brotbox gelassen). Der Ingenieur starb nach 113 Tagen.<\/p>\n

Hier wurden die Gr\u00fcnde vor allem darin gesehen, dass der Ingenieur auch hier versuchte, die Sicherheitsmechanismen zu \u00fcberwinden. Es war der IAEA aber nicht verst\u00e4ndlich, wieso das Rack wieder nach oben fuhr, als die Kammer ge\u00f6ffnet war. Als m\u00f6gliche Gr\u00fcnde wurde angenommen, dass eventuell jemand auf der Konsole den Befehl dazu gegeben haben k\u00f6nnte, oder dass es einen elektrischen Fehler gab. Die Gammasonden in der Kammer waren auch nicht mit dem System verbunden, sodass der Hubvorgang h\u00e4tte automatisch abgebrochen werden k\u00f6nnen. Weiterhin gab es kein Alarmsystem in der Kammer und der Ingenieur hat den Motor des Hubmechanismus vermutlich nicht geh\u00f6rt. Auch hier wurden von der IAEA mehrere Hinweise zur Verbesserung der Sicherheit gegeben, z.B. einen Alarm in der Bestrahlungskammer und die Einbindung der Gammasonden in das System.<\/p>\n

Quellen:<\/p>\n

[1]: The Radiological Accident in San Salvador, IAEA, STI\/PUB\/847 (ISBN:92-0-129090-X), 1990<\/p>\n

[2]: The Radiological Accident in Soreq, IAEA, STI\/PUB\/925 (ISBN:92-0-101693-X), 1993<\/p>\n

[3]: The Radiological Accident at the Irradiation Facility in Nesvizh, IAEA, STI\/PUB\/1010 (ISBN:92-0-101396-5), 1996<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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